Prof. Dr. Thomas Kohnen

Was empfiehlt die Kommission Refraktive Chirurgie?

Immer mehr Menschen sind für eine klare Sicht auf Sehhilfen angewiesen, seien es Brillen oder Kontaktlinsen. Ihre Nutzung empfinden viele jedoch als umständlich und als Einschränkung ihrer Lebensqualität. Augenärzte können dann häufig mit chirurgischen Eingriffen den Sehfehler dauerhaft korrigieren und die gewünschte Unabhängigkeit von der Sehhilfe ermöglichen. Da bei diesen Eingriffen die Brechkraft (Refraktion) des Auges verändert wird, ist von refraktiver Chirurgie die Rede. Eine ganze Reihe von Verfahren steht zur Verfügung, sodass für jeden Patienten, für jedes Auge die individuell passende Lösung gefunden werden kann. Eine Möglichkeit ist der refraktive Linsentausch, das ist der Austausch der körpereigenen Linse gegen ein Kunststoffimplantat (Intraokularlinse). 

Besondere Sorgfalt
Refraktive Eingriffe sind elektive Behandlungen, die nicht zwingend notwendig sind. Zudem werden operative Techniken eingesetzt, die nicht als allgemein anerkannte Heilverfahren gelten. Hier ist daher eine besondere Sorgfalt hinsichtlich der Indikationsstellung, der Beratung und der Aufklärung der Patienten und auch der Ausführung des Eingriffs geboten. 

Kommission Refraktive Chirurgie
Der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) und die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft bewerten seit dem Jahr 1995 die Verfahren der refraktiven Chirurgie regelmäßig und veröffentlichen die jeweils aktuellen Empfehlungen auf der Internetseite der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC): http://www.aad.to/krc/qualit.pdf. Die Kommission formuliert Empfehlungen zur Qualitätssicherung der neuen Verfahren und bietet theoretische und praktische Kurse für Augenchirurgen an. Die Ärzte, die an diesen Kursen regelmäßig und mit Erfolg teilnehmen, werden in eine Anwenderliste aufgenommen, die den Patienten als Orientierungshilfe dient. Bei diesen Augenchirurgen können Patienten, die einen refraktiven Eingriff erwägen, sicher sein, dass die Qualitätsstandards eingehalten werden.

Eingriffe an der Hornhaut oder an der Linse
Um die Brechkraft des Auges zu verändern, setzen die Verfahren entweder an der Hornhaut des Auges an oder an der Linse, die beide wesentlich zur Brechkraft des Auges beitragen. Bei den hornhautchirurgischen Verfahren wird meist Hornhautgewebe mit einem Laser abgetragen. Alternativ dazu können zusätzlich zur körpereigenen Linse sogenannte phake Linsen ins Auge eingesetzt werden, oder die körpereigene Linse wird entfernt und durch ein Implantat ersetzt.

Für welche Patienten kommt ein refraktiver Linsentausch in Frage?
Die KRC sieht den refraktiven Linsentausch vor allem als Option für Patienten, bei denen neben einer Kurz- oder Weitsichtigkeit auch eine Alterssichtigkeit (Presbyopie) vorliegt, oder für Patienten, die „nur“ alterssichtig sind. Die Presbyopie tritt auf, wenn das Auge mit zunehmendem Alter die Fähigkeit verliert, sich an unterschiedliche Sehentfernungen anzupassen. Junge Augen akkommodieren, das heißt, sie können durch eine Verformung der Linse ihre Brechkraft so anpassen, dass bisweilen Gegenstände in der Nähe, dann wieder weit entfernte Gegenstände scharf gesehen werden. Etwa im fünften Lebensjahrzehnt geht diese Fähigkeit verloren. Normalsichtige Menschen benötigen dann eine Lesebrille, um Gegenstände in der Nähe scharf erkennen zu können. Wird die körpereigene Linse gegen ein Implantat ausgetauscht, geht eine eventuell noch vorhandene Akkommodationsfähigkeit verloren. Jüngeren Menschen, die noch nicht presbyop sind, wird ein refraktiver Linsentausch deshalb nur in Ausnahmefällen bei einer hohen Kurzsichtigkeit von mehr als -6 Dioptrien oder einer hohen Weitsichtigkeit von mehr als vier Dioptrien empfohlen.

Wie läuft der Eingriff ab?
Das Vorgehen beim refraktiven Linsentausch ist dasselbe wie in der modernen Kataraktchirurgie, bei der die körpereigene Linse, wenn sie trüb geworden ist, durch ein Implantat ersetzt wird. Die Hornhaut wird am Rand mit einem nur wenige Millimeter breiten Schnitt eröffnet. Dann wird die körpereigene Linse mit Hilfe von Ultraschall oder Laser zerkleinert und abgesaugt. Anschließend wird eine Intraokularlinse (IOL) durch den Hornhautschnitt in das Auge eingeführt. Die modernen Linsen bestehen aus einem flexiblen Material, sodass sie für den Eingriff gefaltet werden können. Im Auge entfalten sie sich dann und nehmen den Platz der vorher entfernten Linse ein. Der Schnitt, mit dem die Hornhaut eröffnet wurde, muss nicht genäht werden, er schließt sich von selbst.
Damit die IOL die Fehlsichtigkeit des Patienten möglichst exakt ausgleicht, wird das Auge vor der Operation genau untersucht und vermessen. Verschiedene Linsentypen stehen zur Auswahl. Bei der Entscheidung für den einen oder anderen Typ spielen auch die Erwartungen und Ansprüche des Patienten eine Rolle.
Monofokale IOL ermöglichen scharfes Sehen in einer bestimmten Entfernung – etwa in der Ferne oder in der Nähe. Eine Unabhängigkeit von der Brille für alle Entfernungen ist damit allerdings nicht gegeben.
Torische IOL gleichen einen Astigmatismus (Stabsichtigkeit) aus. Der Astigmatismus entsteht durch eine Hornhautverkrümmung. Die Augenoberfläche ist dann nicht wie eine Kugel geformt, sondern gleicht der Oberfläche eines Eis – in einer Achse ist die Krümmung stärker als in der senkrecht dazu gelegenen. Das führt dazu, dass Lichtstrahlen, die ins Auge fallen, nicht in einem Punkt gebündelt werden, sondern etwas verzerrt. Torische IOL sind so geformt, dass sie die Hornhautverkrümmung ausgleichen. Bei der Operation muss jedoch darauf geachtet werden, dass sie in der richtigen Position implantiert werden.
Multifokale IOL verteilen das ins Auge einfallende Licht auf zwei oder drei Brennpunkte. So bietet eine trifokale IOL scharfe Sicht in der Nähe, in einem mittleren Sehabstand und in der Ferne. Allerdings sind Einschränkungen beim Dämmerungssehen möglich, und auch störende Phänomene wie Halos – um eine Lichtquelle herum wird ein Lichtkranz wahrgenommen – können die Folge sein. 
EDOF IOL (extended depth of focus) verteilen das Licht auf einen größeren Fokusbereich, sie können eine Alternative zu multifokalen IOL sein.

Welche Vorteile hat das Verfahren?
Augenärzte verfügen über eine große Erfahrung bei der Implantation von IOL – schätzungsweise 700000 Mal findet dieser Eingriff pro Jahr in Deutschland statt. Die Techniken werden immer weiter entwickelt, sodass die Möglichkeiten, eine Fehlsichtigkeit auszugleichen, immer besser werden. Gerade für presbyope Menschen oder für Menschen, bei denen bereits eine beginnende Linsentrübung festzustellen ist, kann der refraktive Linsentausch eine Option sein. 

Welche Risiken sind zu beachten?
Wie bei jedem Eingriff sind auch beim refraktiven Linsentausch Nebenwirkungen und Risiken zu beachten. Einige Monate bis Jahre nach der Operation kann es zu einer sekundären Trübung hinter der Kunstlinse kommen. Dieser Nachstar kann ohne erneute Eröffnung des Auges mit Hilfe eines Lasers einfach behandelt werden. Bei der Operation selbst wird das Auge eröffnet. In extrem seltenen Fällen kann es dabei zu einer Infektion im Augeninneren kommen, die zur Erblindung des Auges führen kann. Bei kurzsichtigen Augen wird durch den refraktiven Linsentausch das Risiko einer Netzhautablösung erhöht. Wenn beide Augen eines Patienten operiert werden sollen, dann sollten die beiden Eingriffe nicht am selben Tag stattfinden, rät die KRC.

Fazit
Die Verfahren der Kataraktchirurgie sind so sicher und ausgereift, dass es heute möglich ist, den Linsentausch bei noch nicht am Grauen Star erkrankten Menschen als refraktiven Eingriff auszuführen. Dieser refraktive Linsentausch kommt vor allem für presbyope Patienten in Frage, die von Sehhilfen unabhängig sein wollen. Hohe Qualitätsstandards und eine eingehende Beratung der Patienten sind bei einem solchen elektiven Eingriff unerlässlich. Die KRC bewertet seit 1995 regelmäßig die Verfahren der refraktiven Chirurgie. Sie legt Qualitätsstandards fest und bietet Fortbildungskurse für die Anwender an, um die Sicherheit für die Patienten zu steigern.


Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Kohnen
Direktor der Klinik für AugenheilkundeKlinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
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Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Kohnen ist 1. Vorsitzender der KRC