Augenärztin Dr. med. Stefanie Schmickler berichtet, was sie Patienten empfiehlt, die keine Brille mehr wünschen und für die eine Laser-OP nicht in Frage kommt.

Franziskus F. ist Inhaber einer Apotheke. Er ist auf beiden Augen stark kurzsichtig (-7,0 dpt.), das heißt, er sieht in der Ferne sehr schlecht. Hinzu kommt, dass er zudem noch eine Lesebrille benötigt, weil er alterssichtig ist. Die Vorstellung eines Lebens ohne Brille fasziniert ihn. Nie hat er sich mit Sehhilfen anfreunden können. Hin und wieder las er in der Zeitung von der Möglichkeit der Sehkorrektur mittels einer Laser-Operation (LASIK).

Mit diesem Wunsch wandte er sich an unser Team der Augenärzte-Gemeinschaftspraxis in Ahaus. Wir mussten ihn jedoch enttäuschen. Denn die LASIK würde zwar seine Kurzsichtigkeit beheben, so dass er keine Brille mehr benötigte, um in die Ferne zu sehen, aber die Lesebrille wäre weiterhin erforderlich. Denn Kurzsichtigkeit und Alterssichtigkeit sind zwei unabhängige Beeinträchtigungen, die bei Brillen mittels einer Mehrstärkenbrille (also mit Gläsern, die Weit- und Nahsicht korrigieren) ausgeglichen werden. Doch es ist eben eine Brille – und keine kostengünstige Variante.

Wir sprachen mit unseren Patienten, die partout keine Brille wollten, über eine andere Möglichkeit: so etwas wie eine „Gleitsichtbrille im Auge“. Dank so genannter Multifokallinsen, die in das Auge eingepflanzt werden, steht seit einiger Zeit ein Operationsverfahren zur Verfügung, bei dem neben der Fehlsichtigkeit in der Ferne auch die Altersweitsichtigkeit mitkorrigiert werden kann.

Was versteht man unter einer Multifokallinse?

Eine Multifokallinse (MIOL) ist eine Mehrstärkenlinse aus Kunststoff, die in die Hinterkammer des Auges platziert wird, um die Fehlsichtigkeit nach Entfernung der körpereigenen Linse auszugleichen. Es handelt sich bei der Operation um einen intraokularen Eingriff, d.h. das Auge wird eröffnet. Dennoch können die Patienten schon am nächsten Tag wieder den meisten gewohnten Aktivitäten nachgehen.

Eine Lesebrille für normale Zeitungsschrift ist nach einer Multifokallinsenimplantation in der Regel nicht mehr erforderlich, da die Multifokallinse ein scharfes Bild in der Nähe und auch in der Ferne liefert. Gleitsichtbrillen sind nach der Implantation entbehrlich. Das Einsetzen einer Multifokallinse ist somit eine All-in-one-Operationstechnik, bei der Fehlsichtigkeit und Altersweitsichtigkeit zusammen korrigiert werden.

Allerdings ist bei der Multifokallinse die endgültige Sehschärfe erst nach mehreren Wochen erreicht, da sich das Gehirn erst an die Linse gewöhnen muss: Die Multifokallinse sorgt dafür, dass man permanent ein scharfes Bild in der Nähe und auch in der Ferne sehen kann, was die Natur mit der körpereigenen Linse nicht zulässt. Mit der menschlichen Augenlinse sieht man entweder in der Ferne scharf und hat das Umfeld in der Nähe unscharf oder man konzentriert sich auf Dinge in der Nähe, die man dann scharf sieht, und die Bilder in der Ferne sind verschwommen.

Nach einer Multifokallinsenimplantation gewöhnt sich das Gehirn innerhalb mehrerer Wochen daran, das gerade nicht benötigte Bild zu „unterdrücken“. Lästig sind für viele Menschen anfangs auch „Kränze“ um Lichtquellen bei Gegenlicht (sog. Halos = Heiligenschein). Diese rühren daher, dass die Oberfläche der Multifokallinse über schießscheibenartige Ringe verfügt, an denen das Licht entsprechend gebeugt wird.

Letztlich muss man sagen, dass es sich bei der Operation der Altersweitsichtigkeit mit Einpflanzen einer Multifokallinse um dieselbe Operationstechnik handelt wie bei der Grauen-Star-Operation. Diese wiederum ist diejenige Operationsart, die allein in Deutschland jährlich rund 600.000 mal durchgeführt wird. Während die Operation des Grauen Stars aber von den Krankenkassen erstattet wird, muss der Linsenaustausch bei klarer Linse zur Korrektur der Fehlsichtigkeit, die „clear lens extraction“ mit Einsetzen einer Multifokallinse, privat gezahlt werden. Die Kosten pro Auge liegen nicht unter 2.000 Euro.

Ist die Multifokallinse etwas für Jedermann?

Nein! Als Patient sollte man seine Brille überhaupt nicht leiden können, dann kommt man mit einer Multifokallinse gut zurecht und nur so gewöhnt man sich nach der Operation am schnellsten an die Vorteile der MIOL. Das bestätigen unsere vielfältigen Erfahrungen aus der Gemeinschaftspraxis in Ahaus, denn nur dadurch wird der Betroffene auch die Nebenwirkungen der Linse akzeptieren. Dazu gehört, dass das Sehen in der Ferne als auch in der Nähe nicht so gestochen scharf sein kann wie mit Brille oder Kontaktlinsen, als man diese noch gut vertrug. Auch werden die Blendeffekte bei Nacht viel schneller von denjenigen Patienten nicht mehr wahrgenommen, die vorher einen ausgeprägten Leidensdruck unter ihrer Brille hatten. Jede Implantation bedarf einer grundlegenden gemeinsamen Abstimmung von Arzt und Patient. Zurückhaltend sind wir, wenn die Multifokallinsenimplantation aus rein kosmetischen Gründen durchgeführt werden soll.

Eine gute Betreuung nach der Operation ist sehr zu empfehlen: Dem Patienten muss im Rahmen der augenärztlichen Untersuchung erläutert werden, bei welchem Leseabstand es sich am besten liest. Es sind auf dem Markt verschiedene Multifokallinsen erhältlich. Ich persönlich habe im Laufe der Zeit sehr gute Erfahrungen mit der TECNIS Multifokallinse gemacht, die ich seit Jahren einsetze. Sie sorgt für eine gute Lese- als auch Fernsehschärfe. Allerdings muss das Arbeiten am Computer erst trainiert werden, da die Multifokallinsen meistens nur Bifokallinsen sind. Das bedeutet, sie haben einen Punkt in der Nähe und einen in der Ferne, in dem man scharf sieht. Im „Zwischenraum“ ist das Bild nicht so scharf. Hier gibt es neuerdings Multifokallinsen mit einem abgeschwächten Nahzusatz, die das Sehen im Zwischenbereich deutlich verbessern, jedoch für ganz kleine Schrift wiederum eine Brille erforderlich machen. Trockene Augen können die Blendungsphänomene bei Nacht verstärken, weshalb Benetzungsmittel wie zum Beispiel Blink Augentropfen in den ersten Monaten ein „Muss“ sind.

Wer ist besonders für Multifokallinsen geeignet?

Multifokallinsen sind Linsen für Menschen, die bereits die Altersweitsichtigkeit haben, d.h. jenseits des 45. Lebensjahres. Sie eignen sich insbesondere für Menschen, die viel Sport treiben, wo eine Brille stört, oder für Menschen, die im Beruf viel mit Blickhebung und -senkung zu tun haben wie Handwerker, Apotheker oder auch Schauspieler. Aber auch im Alter kann es lohnend sein, auf die Gleitsichtbrille verzichten zu können, wenn das Auge sowieso aufgrund eines Grauen Stars operiert werden muss.

Und nun noch etwas zum Schluss: der Nachstar. Die Risiken der Operation beim Linsenaustausch sind heutzutage gering. Die Gefahr, dass eine Infektion im Auge auftritt, liegt weltweit bei 1:7000 und die des Verlustes eines Auges bei 1:15000. Allerdings stellt sich in 15 Prozent der Fälle bis circa drei Jahre nach Operation ein Nachstar ein, ein Zellwachstum auf der hinteren Linsenkapsel. Dies wird heutzutage problemlos und schmerzfrei mit dem YAG-Laser beseitigt, so dass wieder eine klare Sicht möglich ist.

Franziskus F. und auch Maria M. haben sich beidseits Multifokallinsen durch unser Ärzteteam der Augenärzte-Gemeinschaftspraxis in Ahaus implantieren lassen. Sie und viele andere Patienten sind seitdem glücklich, von Fern- und Lesebrille unabhängig zu sein.

Mit der Crystalens HD ist nun eine neue Generation dieser Linsen in Europa eingeführt worden, die erste akkommodierende IOL, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde. Sie hat zwei Wirkmechanismen: Primär eine eigene Vorwärtsbewegung in Richtung Iris, wodurch die IOL sich auf die Nähe einstellt. Ein zweiter, zusätzlicher Mechanismus für bessere Nahsicht ist eine durch ein neues Optikdesign bedingte Brechkraftänderung. Im Gegensatz zu Multifokallinsen wird nur ein einziges Bild auf die Netzhaut projiziert. Es entsteht also jeweils nur ein Fokuspunkt, wodurch nach Angaben des Herstellers eine hohe Bildqualität erreicht wird. Das Risiko von Blendungen und Halos werde dadurch erheblich reduziert. Die optimierte Linsen-Vorderfläche verstärke die Schärfentiefe, so dass die Nahsicht ohne Kompromisse bei der Fern- und Intermediärsicht habe verbessert werden können.

Die AMD ist die häufigste Ursache für schwere Sehbehinderungen bis hin zum Verlust der zentralen Sehschärfe. Die Stelle des schärfsten Sehens, die Makula, nimmt Schaden. Die Sehzellen werden nicht mehr ausreichend versorgt. Durch Stoffwechselmüll bilden sich unter der Netzhaut Ablagerungen, Zellen gehen zugrunde. Als Reaktion wachsen abnorme Blutgefäße, aus denen Blut und Flüssigkeit in die Netzhaut gelangen. Während bei der „trockenen“ Form der Funktionsverlust allmählich verläuft, ist die „feuchte“ Form wesentlich aggressiver. Die Krankheit ist nicht heilbar, nur ihr Fortschreiten kann aufgehalten werden. Seit kurzer Zeit werden zur Therapie der feuchten AMD neue Wirkstoffe eingesetzt (VEGF-Hemmer), die im Abstand von mehreren Wochen direkt ins Auge injiziert werden und die Bildung neuer Blutgefäße verhindern sollen.

Kürzlich schrieb nun Dr. Ronald Gerste in der „Welt“: „Zurzeit erprobt ein internationales Forscherteam eine neue Therapie, mit der zumindest die feuchte Variante leichter und kostengünstiger als bisher behandelt werden könnte.“ Er bezieht sich dabei auf eine bis Ende 2010 laufende Studie, an der u.a. der Leipziger Professor Peter Wiedemann und Würzburger Mediziner mitarbeiten. Nach ersten Studienergebnissen könne diese Strahlentherapie die Zahl der Medikamenteninjektionen verringern oder sogar ganz überflüssig machen. Gerste erwähnt auch eine andere, kleinere Untersuchung, bei der die Strahlentherapie zusammen mit der Medikamenteninjektion erfolgte. Bei 17 von 25 Patienten sei der Befund so stabil gewesen, dass die Injektionen wegfallen konnten. Die Strontium-90-Bestrahlung sei nachhaltig gewesen und habe nicht wiederholt werden müssen. Nach bisherigen Berechnungen spare sie gegenüber einer Behandlung mit dem Wirkstoff Ranibizumab schon nach 18 Monaten rund 3.300 Euro.

Umliegende Strukturen werden geschont

Doch es geht nicht nur um Kostenersparnis. Wie eine AMD-Therapie auch aussehen könnte, die einerseits den hohen Belastungen der Patienten und andererseits dem möglichen Risiko für Auge und Herz-Kreislauf-System Rechnung trägt, zeigte ein Symposium auf dem diesjährigen Kongress der deutschen Augenchirurgen (DOC) in Nürnberg. Es befasste sich mit der epiretinalen Brachytherapie mit dem Vidion-System. Dabei wird ein Strontium-90-Strahler direkt an die Läsion gebracht. Strontium-90 ist ein hochenergetischer Betastrahler, der etwa vier Millimeter tief eindringt. So könne die Verletzung mit einer ausreichend hohen Strahlendosis direkt behandelt werden, ohne die umliegenden Strukturen zu beschädigen, erläuterte Dr. Rainer Guthoff (Würzburg).

„Das Nebenwirkungsrisiko ist nach aktuellem Stand der Daten sehr gering“ betonte Dr. Stefan Egger (Salzburg). Die klinischen Erfahrungen mit dieser Therapie seien sehr gut, die Ergebnisse durchaus Erfolg versprechend. PD Dr. Klaus Pels (Charité Berlin) ging auf die Auswirkungen der VEGF-Hemmer auf das Herzkreislaufsystem ein und mahnte, unbedingt das kardiovaskuläre bzw. Schlaganfallrisiko zu bedenken. Für Dr. Tim Jackson (London) ist der wichtigste Punkt der bisherigen Studienergebnisse, dass 73 Prozent der Patienten über 18 Monate keine weiteren Injektionen brauchten. Es fehlen aber noch weitere klinische Erfahrungen, um hier eindeutige Klarheit zu gewinnen. Augenlicht VisionCare wird diesen Ansatz weiter verfolgen und Sie auf dem Laufenden halten.

Wolfgang Lander an seinemComputer, der mit einer Braille-Zeile ausgestattet ist. Als küftiger Physiotherapeut muss er sich Kenntnisse in Anatomie aneignen

Bis vor sieben Jahren führte der dreifache Familienvater ein ganz normales sehendes Leben. Der heute 42-Jährige war beruflich im Außendienst tätig, in seiner Freizeit musizierte er viel und engagierte sich im örtlichen Vereinsleben. Doch plötzlich brach bei ihm eine erblich bedingte Augenerkrankung aus, die sein Leben in kurzer Zeit grundlegend verändert hat (siehe Bericht in Augenlicht 2-2009, S. 22f): Die Lebersche Hereditäre Optikusneuropathie (LHON) ist eine Erkrankung der Sehnerven, bei der es zu einer Degeneration der Sehnervenfasern kommt. Innerhalb weniger Wochen verringerte sich Landers Sehvermögen auf nur noch zwei Prozent. Zwar wird er nach Aussagen der Ärzte nicht total erblinden. Doch die niederschmetternde Diagnose war ein Schock für ihn. Wie sollte es nun mit ihm und seiner Familie weitergehen? Wie sollte er den Alltag bewältigen und eine neue berufliche Perspektive entwickeln?

Zunächst hatte die Untersuchung jeden zweiten Monat in der Universitäts-Augenklinik in Tübingen einen hohen Stellenwert für ihn. Denn Lander bekam zwischenzeitlich Medikamente, die zur Ernährung des Sehnerven dienen sollten und er hoffte, dass sich dadurch sein Sehvermögens vielleicht wieder auf fünf bis zehn Prozent vergrößern könnte. Aber leider ohne Erfolg, nach drei Jahren wurde das Medikament wieder abgesetzt. Nun begann die psychische Aufarbeitung. Und die täglich anfallenden Probleme, auch häuslicher Natur, mussten bewältigt werden. Jahrzehntelange Selbstverständlichkeiten waren in kurzer Zeit zum Problem geworden und ohne fremde Hilfe nicht mehr möglich.

Von vielen Seiten erhielt Wolfgang Lander gutgemeinte Ratschläge, beispielsweise den, nun unbedingt Frührente zu beantragen. Das aber wollte er auf keinen Fall. Hierzu fühlte er sich viel zu jung und außerdem hätten die finanziellen Mittel nicht ausgereicht, die Lebenshaltungskosten der Familie zu bestreiten. Er wollte wieder arbeiten und war zuversichtlich, die vor ihm liegenden Hindernisse zu bewältigen.

Sein Glaube gab ihm Kraft

Also suchte er zusammen mit seiner Familie nach einer Lösung. Mehr und mehr fand er Halt im Glauben, was er so intensiv aus früheren Zeiten nicht kannte. Hier tankte er viel Kraft. Nächtelang betete er in einer großen Wallfahrtskirche in Bayern und nahm auch an Exerzitien teil. Von einem Freund erfuhr er, dass aus Medjugorje, einem Wallfahrtsort in Bosnien-Herzegowina, in jüngster Zeit eine Marienerscheinung gemeldet worden war. Eine Wallfahrt dorthin gab ihm neuen Lebensmut zur Bewältigung seiner Krankheit.

Zur Entspannung fährt Wolfgang Lander Tandem, hier mit Ehefrau Anne

Nach mühevollen eineinhalb Jahren kam er ins Berufsförderungswerk (BfW) nach Würzburg zur Arbeitserprobung. Hier wurde sehr schnell festgestellt, dass Lander mit nur zwei Prozent Sehvermögen die Blindenschrift auf Braillezeile erlernen musste. Das bedeutete für ihn ein Jahr blindentechnische Grundreha. Dort lernte er nicht nur die Brailleschrift, sondern auch den Umgang mit Lesegeräten, Lupen, dem Blindenstock und weiteren technischen Hilfsmitteln. Auch die Benutzung der öffentlichen Verkehrsmittel wie Bahn und Bus wurde trainiert. In einer Umgebung mit Gleichgesinnten, mit denen er sich über die anstehenden Probleme täglich austauschen konnte, war das Nicht-Sehen-Können weniger dramatisch. Lander fand Freunde und begann, Gitarre spielen zu lernen.

Neue berufliche Perspektive

Nach drei Monaten stellte sich bei ihm eine Erleichterung ein. Er konnte den PC über Braillezeile bedienen und durch die vergrößernden Sehhilfen auch wieder lesen. Dies bedeutete für ihn, ein Stück seiner Unabhängigkeit zurückgewonnen zu haben – und es taten sich berufliche Perspektiven auf. Er war jetzt so weit, dass er sich gedanklich mit der Neuorientierung auseinandersetzen konnte. Vom Kostenträger wurde eine Ausbildung zum Telefonisten oder Verwaltungsangestellten mit einer Ausbildungszeit von zwei Jahren vorgeschlagen. Doch Wolfgang Lander zog es ins Gesundheitswesen. Schon als er mit 16 Jahren zum ersten Mal vor der Berufswahl gestanden hatte, hatte er eigentlich Masseur werden wollen. Es kam jedoch anders, er wurde Schreiner. Nun entschloss er sich bei der zweiten Möglichkeit der Berufsfindung in seinem Leben zum Physiotherapeuten/ Masseur. Um die Umschulung in Angriff zu nehmen, bat er den Kostenträger um Genehmigung. Da aber diese Ausbildung dreieinhalb Jahre dauert und er zudem wöchentlich zwischen seinem Wohnort im Schwabenländle und Mainz pendeln muss, bedurfte es einer guten Argumentation, diese Genehmigung auch zu erhalten. Er bekam sie.

Die Ausbildung begann mit einem halben Jahr Grundkurs in physikalischer Therapie, die er sich noch in Würzburg aneignen durfte. Danach ging es in die dreijährige Ausbildung mit vier Praktika nach Mainz, wo Lander nächstes Jahr den Abschluss machen wird. Nach wie vor ist er überzeugt, dass er die richtige Berufswahl für sich gefunden hat. Trotz intensiven Lernens und immer neuer Herausforderungen freut er sich riesig über den baldigen Einstieg in sein neues Berufsleben als Angestellter oder auch auf selbstständiger Basis.

Wolfgang Lander hat in den vergangenen sechs Jahren gelernt, mit seiner Krankheit umzugehen und das Beste daraus zu machen. Seine Familie und Freunde unterstützen ihn, wo es nötig ist. Er ist auch sehr dankbar für die technischen Hilfsmittel und Sehhilfen, mit denen er gut ausgestattet ist und die ihm das Leben erleichtern. Von Michaela Einhauser

Info Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON)

der guten Behandlungschancen sind viele Patienten nach der Diagnose Glaukom entsetzt und verunsichert. Häufig fehlt die Zeit zu einem ausführlicheren Gespräch mit dem Augenarzt. Und die wichtigsten Fragen tauchen auch oft erst auf, wenn man wieder zuhause ist. Unter anderem in solchen Fällen kann und soll die Glaukom-Hotline eine erste Hilfestellung geben. Das Glaukom-Beratungstelefon ist immer mittwochs von 13 bis 15 Uhr unter der gebührenfreien Rufnummer 0800 / 0112 118 zu erreichen.

Was passiert bei dem chirurgischen Eingriff? Gibt es Risiken? Antworten auf solche und weitere Fragen gibt das Beratungstelefon der Initiative Grauer Star. Die gebührenfreie Rufnummer 0800 / 0112 112 ist zumindest bis zum Jahresende immer mittwochs zwischen 15 und 17 Uhr zu erreichen. Die Telefonhotline ergänzt das Informationsangebot der Initiative im Internet unter www.initiativegrauerstar.de

Weitere Informationen: www.die-rote-brille.de